Cet échange, animé par Delphine Doré-Pautonnier, directrice de Promotion Santé Île-de-France, s’articule autour de deux interventions complémentaires :
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Des inégalités sociales et territoriales qui se traduisent en inégalités sociales de santé -Catherine Embersin-Kyprianou
Dans nos travaux, nous nous attachons à regarder à la fois les disparités territoriales, et les disparités sociales qui sont très liées. Nous nous intéressons aux déterminants sociaux de la santé, ainsi qu’aux inégalités territoriales à partir de certains indicateurs, parce qu’elles se traduisent, ensuite, en inégalités sociales et territoriales de santé.
Par exemple, nous avons représenté une carte sur le taux de pauvreté chez les enfants de 0-14 ans, traduisant les inégalités en termes de niveaux de ressources.
Globalement, en Île-de-France, 21% des enfants vivent sous le seuil de pauvreté. Sur la carte, plus les couleurs sont foncées, plus le taux de pauvreté est important. La carte montre que certains territoires sont bien plus touchés que d’autres, notamment la Seine-Saint Denis, le Sud du Val d’Oise ou certaines zones en Essonne. La carte montre ainsi des variations selon les territoires.
Ces disparités sont aussi visibles sur d’autres déterminants comme la scolarisation. La carte départementale ci-dessous, que vous pouvez consulter de manière interactive à différents échelons territoriaux, sur un outil développé à l’ORS, Inter Santé Jeunes, montre de très fortes disparités, en Île-de-France, par exemple entre Paris où le taux de scolarisation à 18-24 ans est le plus élevé (72%), et d’autres départements où les des taux de scolarisation sont beaucoup plus bas comme, par exemple, la Seine-et-Marne, 50% ou la Seine Saint Denis, 54%.
Ces disparités sont aussi visibles sur une autre carte représentant les taux de jeunes dénommés NEET, neither en emploi, en éducation ou en formation ; c’est-à-dire, les jeunes qui sont sortis de tout système.
La carte cantonale ci-contre, chez les jeunes de 15-24 ans, montre de fortes disparités territoriales avec des proportions de jeunes NEET plus importantes dans les territoires les moins favorisés et moins importantes dans les territoires plus favorisés.
Avec les données d’enquêtes, il est plus compliqué de regarder les disparités territoriales. D’autres bases, comme celles du SNDS (Système national de données de santé), permettent de mettre en avant ces disparités territoriales. Les bases du SNDS vont nous permettre de calculer des indicateurs sur les consommations de soins. Avec des algorithmes, nous pourrons développer des indicateurs de morbidité, mais toujours en lien avec la consommation de soins puisque les bases du SNDS répertorient notamment les consultations chez les professionnels de santé, les délivrances de médicaments, les hospitalisations, etc.
Et le lien est aussi très fort avec l’offre de soins, comme le montrent les cartes ci-dessous.
La carte du haut représente les proportions d’enfants de 0 à 10 ans ayant consulté un pédiatre au moins une fois dans l’année. Cette carte montre des différences très importantes selon les territoires. avec des recours très élevés sur des territoires comme les Yvelines, par exemple, ou sur Paris…
En mettant en regard les cartes du bas, relatives à l’offre en pédiatres libéraux, celle-ci est différente selon les territoires : elle est plus importante sur le centre de la Région, notamment à Paris, dans les Yvelines ou encore les Hauts-de-Seine. La proportion de pédiatres qui exercent en secteur 1, c’est-à-dire sans honoraires libres, est très différente aussi. Il y a très peu, par exemple, de pédiatres en secteur 1 à Paris, ce qui peut rendre plus difficile le recours au pédiatre libéral. Le recours aux soins peut donc être liée à l’offre.
Nous avions vu précédemment que 9 jeunes sur 10 se percevaient en très bonne ou en excellente santé. Mais cette perception de la santé va varier selon le niveau de diplôme du jeune. Évidemment, pour les jeunes qui sont en cours de scolarisation, le niveau de diplôme va logiquement augmenter : on a donc utilisé un indicateur pour pallier cet effet âge… Sans rentrer dans les détails, nous avons créé une variable en deux modalités : diplôme inférieur, diplôme supérieur qui tient compte de l’âge (et donc du niveau de diplôme possible à un âge donné).
Les histogrammes montrent que les jeunes qui ont un niveau de diplôme « supérieur » sont plus nombreux à se déclarer en très bonne et en excellente santé que les jeunes qui ont un diplôme « inférieur ». C’est un constat qu’on retrouve aussi hors l’Île-de-France.
La figure suivante, représentant les consommations de produits psychoactifs chez les jeunes de 17 ans selon le statut scolaire des jeunes (élève étudiant, apprenti ou déscolarisé) montre que les prévalences sont très différentes selon ce statut.
Par exemple, la consommation quotidienne de tabac, passe de 17% chez les jeunes étudiants, à 51% chez les jeunes déscolarisés, mettant en évidence un écart très important. Et cet écart s’amplifie avec l’usage… plus l’usage est important et plus l’écart est grand entre les jeunes scolarisés et les jeunes déscolarisés. On le retrouve aussi pour d’autres consommations, par exemple celle du cannabis. L’usage régulier de cannabis passe de 5% chez les élèves étudiants à 21% chez les jeunes déscolarisés. Également pour l’usage problématique de cannabis, qui est repéré, aussi, par un indicateur : de 6% chez les élèves étudiants à 23% chez les jeunes déscolarisés. Pour faire le lien avec la carte sur les taux de scolarisation à 18-24 ans, les jeunes déscolarisés à 17 ans seront plutôt des jeunes ayant traversé des parcours avec des ruptures, dans des milieux moins favorisés, qui vont moins favoriser l’éducation.
D’autres indicateurs mettent en avant ces liens entre déterminants sociaux et indicateurs de santé ou de comportements. Par exemple, quelques indicateurs sur l’usage de la contraception. Cet usage est très socialement marqué. Nous avons ici regardé trois indicateurs que nous utilisons souvent pour caractériser la situation sociale, à savoir la situation professionnelle, le niveau de diplôme et le revenu du foyer rapporté au nombre d’unités de consommation. Quel que soit l’indicateur d’inégalité sociale retenu, les indicateurs sont plus défavorables lorsque la situation sociale est moins favorisée.
La comparaison entre les jeunes qui sont au chômage versus les étudiants, ou les jeunes diplôme inférieur, ou diplôme supérieur, ou les terciles de revenus montre que les jeunes les moins favorisés vont avoir moins d’utilisation d’une méthode de contraception efficace.
Ces différences se retrouvent aussi pour les grossesses non prévues chez les jeunes femmes.
Le constat est que les jeunes les moins favorisés sont toujours plus nombreuses à avoir déclaré une grossesse non prévue sur les cinq dernières années, que les jeunes femmes les plus favorisées. L’écart est très parlant entre les jeunes femmes au chômage (46%) versus les étudiantes (8%).
Cet impact très fort des inégalités sociales serait ensuite à croiser avec les inégalités territoriales. Ces inégalités ne se superposent pas toujours, et cela est l’objet des travaux de l’ORS. Les inégalités territoriales observées sont parfois complexes à interpréter et ne se superposent pas toujours avec les cartes des déterminants sociaux, comme celles réalisées à partir des données du SNDS sur les consommations de soins.
Les défis du déploiement des actions CPS - Cintia Indarramendi
Je suis sociologue, je travaille dans le département des Sciences de l’Éducation et j’ai longuement travaillé sur les politiques d’éducation prioritaire. Actuellement, je suis impliquée dans la démarche d’évaluation de plusieurs Cités Éducatives en Seine-Saint-Denis, et je travaille aussi sur l’évaluation des Projets Éducatifs des Territoires (PEdT) en Essonne. Et je travaille également sur l’accompagnement des PRE (Programme de Réussite Éducative). C’est dans ce cadre-là, dans le suivi de ces programmes, ces dispositifs, ces labels-là, que je suis confrontée à une pluralité d’actions qui visent les compétences psychosociales.
Peut-être un premier constat : il y a un nombre de plus en plus important d’actions. Là, je pense particulièrement aux Cités Éducatives — même avant le partenariat qui a été évoqué tout à l’heure — qui ciblent les compétences psychosociales.
Il y a des actions où l’objectif central est l’acquisition de compétences psychosociales. Il y a des associations, je pense, par exemple, à l’association SEVE dont l’objectif central est le travail sur le bien-être, bien vivre ensemble des enfants et adolescents. Mais il y a tout un ensemble d’actions aussi, même s’ils ciblent d’autres thématiques, des actions artistiques et culturelles, sportives, d’insertion professionnelle, d’accompagnement à la parentalité, etc., qui évoquent des compétences psychosociales comme étant les objectifs de travail de ces actions. Et, particulièrement, la confiance en soi, l’estime de soi, le bien-être des jeunes, des enfants, des élèves et des parents, sont vraiment au cœur des préoccupations.
Là, si on regarde les programmations des Cités Éducatives en 2025, sur lesquelles nous travaillons, un tiers des actions cible des compétences psychosociales, particulièrement la confiance en soi, l’estime de soi et le bien-être.
Ça, peut-être, un premier constat.
Et c’est à partir de l’analyse, le suivi de ces actions-là que je propose quelques réflexions et, peut-être, quelques défis, aussi, en lien avec la mise en place de ces actions.
Le premier concerne les rapports entre compétences psychosociales et apprentissages scolaires. On voit que dans un nombre important d’actions et même dans les discours d’un nombre important d’acteurs, elles sont considérées comme des prérequis aux apprentissages. C'est-à-dire qu’il faut d’abord qu’on s’occupe de travailler sur l’estime de soi, la motivation des élèves, souvent pour résoudre les problèmes de climat scolaire. Et une fois que ce sera acquis, on pourra s’occuper des apprentissages.
Dans les Sciences de l’Éducation, par définition, ce n’est pas du tout le cas. Ces compétences ne sont pas des prérequis, elles sont intimement liées aux apprentissages. Et je peux accéder à ces compétences, aussi, grâce à l’accès aux apprentissages. C'est-à-dire : le manque de motivation peut être, aussi, la conséquence du fait que je ne comprends plus rien à ce que l’enseignant est en train d’expliquer. Donc, le décrochage cognitif, le fait de ne plus comprendre, d’avoir des difficultés d’apprentissage, peut être la cause de ce problème de mal être des élèves, le manque de motivation, d’intérêt et autres.
Mais dans la plupart des actions, ce n’est pas envisagé comme cela, et c’est plutôt pris en charge comme un problème dissocié des apprentissages, voire un prérequis. Il faut d’abord qu’on s’occupe de faire acquérir aux élèves défavorisés ces compétences qu’ils n’ont pas pu acquérir chez eux, en raison des dispositions familiales, pour qu’après, ils puissent apprendre.
Pour nous, un défi essentiel, c’est justement de réfléchir à l’association entre les apprentissages et ces actions. Ces actions qui, d’ailleurs, prennent souvent du temps de classe. Et là aussi, il y a des travaux qui montrent comment, dans les quartiers de la Politique de la Ville, dans l’éducation prioritaire, on passe beaucoup de temps de classe à faire autre chose que la classe, et, en partie avec des actions artistiques, culturelles, et autres.
Il ne faudrait pas que ces ateliers de compétences psychosociales viennent s’ajouter à ce temps qu’on passe en éducation prioritaire avec des intervenants externes qui viennent faire d’autres choses que le travail sur les apprentissages scolaires. Je ne dis pas qu’il ne faut pas travailler… bien évidemment, il faut travailler sur ces compétences, mais il faut plutôt réfléchir à l’articulation entre ces compétences et les savoirs scolaires puisque l’acquisition de ces compétences est au cœur de la fonction de l’école, par définition et depuis la mise en place du système scolaire.
Le travail de socialisation, donc, l’apprentissage de ces normes, des codes de vie, etc., est au cœur de la fonction de l’école, et ça, depuis l’école maternelle. Et ces savoirs, ces compétences sont peut-être assez peu explicités encore dans les programmes scolaires. Peut-être qu’il faut faire un travail… même en maternelle. Comme je disais, ça fait partie des apprentissages clefs de l’école maternelle : savoir partager, savoir écouter, savoir respecter l’autre, etc. Mais ils sont assez peu présents dans les programmes. Donc, peut-être qu’il faut réfléchir dans cette articulation, à comment intégrer davantage, expliciter davantage ces compétences dans les programmes scolaires, et pas les faire fonctionner comme des satellites à la classe, où on fait d’autres choses que de travailler sur les apprentissages, voire des prérequis pour les apprentissages. Ça, peut-être, un premier défi.
Un deuxième défi : ce qu’on constate dans les territoires — et c’est un peu ce qui a été évoqué tout à l’heure, au niveau des pédiatres —, des difficultés, de manque d’offre, en termes de traitement, de prise en charge de la santé mentale, on voit des manques très, très importants dans les territoires. En fait, en Seine-Saint-Denis,c’est difficile d’avoir un diagnostic, mais une fois qu’un enfant a un diagnostic, on peut attendre 30 mois avant une prise en charge en CMP, Centre Médico Psychologique. C’est un défi très important, le manque de professionnels de santé pour prendre en charge des problèmes de santé mentale. Et on ne pourra pas pallier à cela avec des ateliers de compétences psychosociales.
Donc, même si c’est très important en terme de prévention, on voit dans le territoire, qu’il y a toute une pluralité d’acteurs et d’associations, avec toute la bonne volonté, qui travaillent en lien avec ces compétences, et qui viennent pallier au manque de droit commun, puisqu’il n’y a pas de psychologues, pas d’orthophonistes, ou d’ergothérapeutes, pour travailler avec ces enfants. On a un sophrologue où on fait du yoga, on fait de la méditation, pour se calmer, etc., on le fait beaucoup. Même au sein du PRE, on n’arrive pas à recruter du personnel, donc, on fait de la sophrologie, on médite, on se calme, etc. On ne pourra pas travailler sur des troubles des élèves avec des professionnels qui ont toute la bonne volonté mais qui n’ont pas les compétences pour pouvoir le faire.
Et ça, on le voit aussi beaucoup sur le territoire. En fait, ces glissements, ou cette non prise en charge par des professionnels de santé, cet espace est occupé par d’autres professionnels, même avec des risques de dérive importants, avec des associations qui n’ont pas les compétences pour faire des diagnostics, mais qui vont se permettre, dans un atelier, de dire : cet enfant a x trouble, a oublié son matériel parce qu’il est dyspraxique ou autre… vous voyez, avec des diagnostics très rapides, donc, des risques de dérive très importants. Voilà un deuxième grand défi pour nous.
Il faut vraiment réfléchir à comment s’attaquer aux causes profondes de ces problèmes de santé mentale. Cela implique aussi de repenser les pratiques scolaires. En tant que spécialiste en Science de l’Éducation, vraiment, je vois qu’il y a toute une série de pratiques de l’institution scolaire : soit de différenciations pédagogiques, d’évaluations, de sanctions, etc., qui peuvent contribuer à créer ces problèmes et qu’il faut remettre en question, interroger. Viser à travailler sur les causes profondes et pas sur les effets visibles des problèmes.
Donc, c’est un grand défi en lien aussi, avec les questions de formation des professionnels. Je ne peux que saluer les programmes de formation des professionnels, des acteurs scolaires, aussi, parce qu’il y a des grands besoins en termes de prise en charge, aussi, au sein de l’école, pour mettre en place les impératifs d’inclusion éducative. Ces stratégies de formation sont indispensables, aussi, pour s’attaquer, justement, aux causes profondes des problèmes.
