Cet échange, animé par Delphine Doré-Pautonnier, directrice de Promotion Santé Île-de-France, s’articule autour de deux interventions complémentaires :
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Des inégalités sociales et territoriales qui se traduisent en inégalités sociales de santé -Catherine Embersin-Kyprianou
Dans nos travaux, on essaie de regarder à la fois les disparités territoriales, mais aussi les disparités sociales qui sont très liées. On va s’intéresser aux déterminants sociaux de la santé. Donc, on va regarder tout ce qui est inégalités territoriales à partir de certains indicateurs, parce qu’elles se traduisent, ensuite, en inégalités sociales et territoriales de santé.
Par exemple, on a représenté tout ce qui était niveaux de ressources avec une carte sur le taux de pauvreté chez les enfants de 0-14 ans.
Ce qu’on voit, quand on représente une carte, qui va être, ensuite, un déterminant de santé, c’est que, globalement, en Île-de-France, 21% des enfants vivent sous le seuil de pauvreté. Mais quand on regarde la carte, on voit qu’on a certains territoires bien plus touchés que d’autres, notamment la Seine-Saint Denis, ou le Sud du Val d’Oise. Plus c’est foncé et plus le taux de pauvreté est important. On voit certaines zones, aussi, au niveau de l’Essonne. Donc, on voit que la carte est assez différente selon les territoires sur lesquels on se trouve.
Ces disparités, on les regarde aussi, par exemple, sur d’autres déterminants comme la scolarisation. Je vous ai représenté une carte départementale, mais vous pouvez la voir à différents niveaux sur une cartographie interactive qu’on a développée à l’ORS qui s’appelle Inter Santé Jeunes, qu’on essaie de remettre à jour régulièrement. Il y a énormément d’indicateurs dessus. Ici, je vous l’ai mis au niveau départemental pour vous montrer qu’en fait, on a de très fortes disparités, aussi, en Île-de-France entre Paris où le taux de scolarisation à 18-24 ans est le plus élevé, puisque là, on est à 72%, et d’autres départements où on a des taux de scolarisation qui sont beaucoup plus bas comme, par exemple, en Seine-et-Marne, 50%, Seine Saint Denis, 54%.
On le voit aussi sur une autre carte sur les jeunes qu’on appelle les jeunes NEET, neither en emploi, en éducation ou en formation ; donc, les jeunes qui sont sortis de tout système.
Ici on est sur les jeunes de 15-24 ans, ce sont des cartes cantonales et on voit qu’on a de fortes disparités avec des proportions de jeunes NEET qui sont plus importantes dans les territoires qui sont les moins favorisés et qui sont moins importantes dans les territoires plus favorisés. C’est ce qu’on voit sur les disparités territoriales.
Quand on travaille sur des données d’enquêtes, c’est plus compliqué de regarder les disparités territoriales. On peut plus les regarder quand on va travailler, par exemple, sur les bases du SNDS où là on peut représenter ces cartes. Mais les bases du SNDS vont nous donner des indicateurs sur les consommations de soins. Après, avec des algorithmes, on peut essayer de développer des indicateurs de morbidité, mais c’est toujours lié à la consommation de soins puisque les bases du SNDS, c’est les bases de l’assurance maladie qui répertorie tout ce qui est consultations chez les professionnels de santé, médicaments, hospitalisations, etc.
Et c’est toujours très lié à l’offre de soins, je vais vous montrer une carte chez les enfants : les recours aux soins en pédiatrie.
Quand on regarde la carte du haut, c’est la proportion d’enfants de 0 à 10 ans qui ont consulté un pédiatre au moins une fois dans l’année. On voit sur cette carte qu’on a des différences vraiment importantes selon les territoires, avec, peut-être, des niveaux un peu plus élevés… Plus c’est foncé et plus le recours est important, plutôt sur des territoires comme les Yvelines, par exemple, ou sur Paris…
Mais ce qu’on voit, c’est qu’aussi, quand on regarde les autres cartes en bas, c’est que l’offre en pédiatres, là, les pédiatres libéraux, est différente selon les territoires et elle est plus importante sur le centre de la Région, notamment à Paris, ou même dans les Yvelines ou dans les Hauts-de-Seine. Et aussi, la proportion de pédiatres qui exercent en secteur 1 ou secteur 2. Secteur 2, c’est honoraires libres, et secteur 1, c’est le secteur sans honoraires libres. On voit qu’elle est très différente aussi. On a très peu, par exemple, de pédiatres en secteur 1 à Paris, ce qui peut rendre plus difficile le recours au pédiatre. Là, c’était juste pour vous montrer que cette disparité de recours aux soins est aussi liée à l’offre.
Si je poursuis, ce que je voulais vous montrer, c’est que, tout à l’heure, je vous ai parlé de la perception de la santé que 9 jeunes sur 10 se percevaient en très bonne ou en excellente santé. Ici, ce que j’ai voulu vous représenter sur les histogrammes, c'est que, cette perception de la santé va varier selon le niveau de diplôme du jeune. Évidemment, les jeunes qui sont en cours de scolarisation, leur diplôme va augmenter, mais on a utilisé un indicateur pour pallier cet effet âge… Je ne vais pas rentrer dans les détails, mais, en gros, on a mis : diplôme inférieur, diplôme supérieur. On a tenu compte de l’âge.
Et ce qu’on voit, c’est qu’en bleu et en orange, c’est ceux qui se perçoivent en excellente et en très bonne santé. Les jeunes qui sont en diplôme supérieur sont plus nombreux à se déclarer en très bonne et en excellente santé que les jeunes qui ont un diplôme inférieur. C’est un constat qu’on retrouve aussi hors l’Île-de-France.
Tout à l’heure, je vous ai parlé des consommations de produits psychoactifs, qui étaient en diminution, ici, je vous ai représenté un indicateur où on regarde ces consommations selon le statut... Là, c’est les jeunes de 17 ans. On a représenté les chiffres avec le statut à 17 ans : élève étudiant, apprenti ou déscolarisé.
Ce qu’on voit, c’est que si on prend un indicateur, par exemple, la consommation quotidienne de tabac, on passe de 17% chez les jeunes étudiants, à 51% chez les jeunes qui sont déscolarisés. Donc, on voit vraiment cet écart très important. Et cet écart s’amplifie avec l’usage… plus l’usage est important et plus l’écart est important entre les jeunes scolarisés et les jeunes déscolarisés. On le retrouve aussi, si je regarde, par exemple, le cannabis. L’usage régulier de cannabis passe de 5% chez les élèves étudiants à 21% chez les jeunes déscolarisés. Ou on retrouve aussi ça sur l’usage problématique de cannabis, qui est repéré, aussi, par un indicateur : on passe de 6% à 23%. Et les jeunes qui vont être déscolarisés, c’est souvent les jeunes qui vont être, à 17 ans… ils sont assez jeunes, c’est la fin de la scolarité obligatoire, mais ils sont assez jeunes. Je vous ai montré tout à l’heure, les taux de scolarisation à 18-24 ans. Les jeunes qui sont déscolarisés, ça va être plutôt les jeunes qui vont être dans des parcours où il y a pu avoir des ruptures, dans des milieux moins favorisés, qui vont moins favoriser l’éducation.
Il y a d’autres indicateurs comme ça, je ne vais pas tous vous les présenter. Par exemple, quelques indicateurs sur l’usage de la contraception, par exemple. L’usage de la contraception, aussi, est très socialement marqué. Là, je vous ai représenté trois indicateurs qu’on utilise souvent, nous, quand on regarde les déclinaisons avec la situation, sociale. Ça va être la situation professionnelle, le niveau de diplôme et le revenu du foyer. Ce qu’on voit, c’est que quel que soit cet indicateur d’inégalité sociale… Alors, l’Île-de-France, c’est les histogrammes les plus foncés et hors Île-de-France, c’est les autres, les plus clairs….
Ce qu’on voit, c’est que quand on compare, par exemple, les jeunes qui sont au chômage versus les étudiants, ou les jeunes diplôme inférieur, ou diplôme supérieur, ou les terciles de revenus. Le premier tercile, c’est les revenus les plus bas, le troisième tercile, c’est les revenus les plus élevés… Ce qu’on voit, c’est qu’à chaque fois, c’est toujours les jeunes les moins favorisés qui vont avoir moins d’utilisation d’une méthode de contraception efficace. Là, on a regardé les méthodes de contraception efficaces.
On retrouve aussi ces différences-là sur… là, on avait regardé les grossesses non prévues chez les jeunes femmes. On a repris également ces trois indicateurs de revenus, de situation professionnelle et de niveau de diplôme.
Et ce qu’on voit, c’est qu’à chaque fois, les jeunes les moins favorisés sont toujours plus nombreuses à avoir déclaré une grossesse non prévue sur les cinq dernières années, que les jeunes femmes les plus favorisées. D’ailleurs, l’écart est très parlant entre les jeunes femmes au chômage (46%) versus les étudiantes (8%).
On voit cet impact très fort des inégalités sociales, qui sont, après, à croiser avec les inégalités territoriales. Ça, c’est tout le travail qu’on essaie de faire. Ça ne se superpose pas toujours. Les inégalités territoriales, parfois, quand on regarde nos cartes, c’est moins facile. Certaines cartes sont très, très parlantes et puis, d’autres, par exemple, les cartes issues du SNDS sur les consommations de soins, des fois, les cartes ne se superposent pas complètement non plus, avec les cartes des déterminants sociaux que j’ai pu vous présenter. Il y a tout un travail, aussi, d’essayer de comprendre tout ce qu’il y a derrière.
Les défis du déploiement des actions CPS - Cintia Indarramendi
Je suis sociologue, je travaille dans le département des Sciences de l’Éducation et j’ai longuement travaillé sur les politiques d’éducation prioritaire. Actuellement, je suis impliquée dans la démarche d’évaluation de plusieurs Cités Éducatives en Seine-Saint-Denis, et je travaille aussi sur l’évaluation des Projets Éducatifs des Territoires (PEdT) en Essonne. Et je travaille également sur l’accompagnement des PRE (Programme de Réussite Éducative). C’est dans ce cadre-là, dans le suivi de ces programmes, ces dispositifs, ces labels-là, que je suis confrontée à une pluralité d’actions qui visent les compétences psychosociales.
Peut-être un premier constat : il y a un nombre de plus en plus important d’actions. Là, je pense particulièrement aux Cités Éducatives — même avant le partenariat qui a été évoqué tout à l’heure — qui ciblent les compétences psychosociales.
Il y a des actions où l’objectif central est l’acquisition de compétences psychosociales. Il y a des associations, je pense, par exemple, à l’association SEVE dont l’objectif central est le travail sur le bien-être, bien vivre ensemble des enfants et adolescents. Mais il y a tout un ensemble d’actions aussi, même s’ils ciblent d’autres thématiques, des actions artistiques et culturelles, sportives, d’insertion professionnelle, d’accompagnement à la parentalité, etc., qui évoquent des compétences psychosociales comme étant les objectifs de travail de ces actions. Et, particulièrement, la confiance en soi, l’estime de soi, le bien-être des jeunes, des enfants, des élèves et des parents, sont vraiment au cœur des préoccupations.
Là, si on regarde les programmations des Cités Éducatives en 2025, sur lesquelles nous travaillons, un tiers des actions cible des compétences psychosociales, particulièrement la confiance en soi, l’estime de soi et le bien-être.
Ça, peut-être, un premier constat.
Et c’est à partir de l’analyse, le suivi de ces actions-là que je propose quelques réflexions et, peut-être, quelques défis, aussi, en lien avec la mise en place de ces actions.
Le premier concerne les rapports entre compétences psychosociales et apprentissages scolaires. On voit que dans un nombre important d’actions et même dans les discours d’un nombre important d’acteurs, elles sont considérées comme des prérequis aux apprentissages. C'est-à-dire qu’il faut d’abord qu’on s’occupe de travailler sur l’estime de soi, la motivation des élèves, souvent pour résoudre les problèmes de climat scolaire. Et une fois que ce sera acquis, on pourra s’occuper des apprentissages.
Dans les Sciences de l’Éducation, par définition, ce n’est pas du tout le cas. Ces compétences ne sont pas des prérequis, elles sont intimement liées aux apprentissages. Et je peux accéder à ces compétences, aussi, grâce à l’accès aux apprentissages. C'est-à-dire : le manque de motivation peut être, aussi, la conséquence du fait que je ne comprends plus rien à ce que l’enseignant est en train d’expliquer. Donc, le décrochage cognitif, le fait de ne plus comprendre, d’avoir des difficultés d’apprentissage, peut être la cause de ce problème de mal être des élèves, le manque de motivation, d’intérêt et autres.
Mais dans la plupart des actions, ce n’est pas envisagé comme cela, et c’est plutôt pris en charge comme un problème dissocié des apprentissages, voire un prérequis. Il faut d’abord qu’on s’occupe de faire acquérir aux élèves défavorisés ces compétences qu’ils n’ont pas pu acquérir chez eux, en raison des dispositions familiales, pour qu’après, ils puissent apprendre.
Pour nous, un défi essentiel, c’est justement de réfléchir à l’association entre les apprentissages et ces actions. Ces actions qui, d’ailleurs, prennent souvent du temps de classe. Et là aussi, il y a des travaux qui montrent comment, dans les quartiers de la Politique de la Ville, dans l’éducation prioritaire, on passe beaucoup de temps de classe à faire autre chose que la classe, et, en partie avec des actions artistiques, culturelles, et autres.
Il ne faudrait pas que ces ateliers de compétences psychosociales viennent s’ajouter à ce temps qu’on passe en éducation prioritaire avec des intervenants externes qui viennent faire d’autres choses que le travail sur les apprentissages scolaires. Je ne dis pas qu’il ne faut pas travailler… bien évidemment, il faut travailler sur ces compétences, mais il faut plutôt réfléchir à l’articulation entre ces compétences et les savoirs scolaires puisque l’acquisition de ces compétences est au cœur de la fonction de l’école, par définition et depuis la mise en place du système scolaire.
Le travail de socialisation, donc, l’apprentissage de ces normes, des codes de vie, etc., est au cœur de la fonction de l’école, et ça, depuis l’école maternelle. Et ces savoirs, ces compétences sont peut-être assez peu explicités encore dans les programmes scolaires. Peut-être qu’il faut faire un travail… même en maternelle. Comme je disais, ça fait partie des apprentissages clefs de l’école maternelle : savoir partager, savoir écouter, savoir respecter l’autre, etc. Mais ils sont assez peu présents dans les programmes. Donc, peut-être qu’il faut réfléchir dans cette articulation, à comment intégrer davantage, expliciter davantage ces compétences dans les programmes scolaires, et pas les faire fonctionner comme des satellites à la classe, où on fait d’autres choses que de travailler sur les apprentissages, voire des prérequis pour les apprentissages. Ça, peut-être, un premier défi.
Un deuxième défi : ce qu’on constate dans les territoires — et c’est un peu ce qui a été évoqué tout à l’heure, au niveau des pédiatres —, des difficultés, de manque d’offre, en termes de traitement, de prise en charge de la santé mentale, on voit des manques très, très importants dans les territoires. En fait, en Seine-Saint-Denis,c’est difficile d’avoir un diagnostic, mais une fois qu’un enfant a un diagnostic, on peut attendre 30 mois avant une prise en charge en CMP, Centre Médico Psychologique. C’est un défi très important, le manque de professionnels de santé pour prendre en charge des problèmes de santé mentale. Et on ne pourra pas pallier à cela avec des ateliers de compétences psychosociales.
Donc, même si c’est très important en terme de prévention, on voit dans le territoire, qu’il y a toute une pluralité d’acteurs et d’associations, avec toute la bonne volonté, qui travaillent en lien avec ces compétences, et qui viennent pallier au manque de droit commun, puisqu’il n’y a pas de psychologues, pas d’orthophonistes, ou d’ergothérapeutes, pour travailler avec ces enfants. On a un sophrologue où on fait du yoga, on fait de la méditation, pour se calmer, etc., on le fait beaucoup. Même au sein du PRE, on n’arrive pas à recruter du personnel, donc, on fait de la sophrologie, on médite, on se calme, etc. On ne pourra pas travailler sur des troubles des élèves avec des professionnels qui ont toute la bonne volonté mais qui n’ont pas les compétences pour pouvoir le faire.
Et ça, on le voit aussi beaucoup sur le territoire. En fait, ces glissements, ou cette non prise en charge par des professionnels de santé, cet espace est occupé par d’autres professionnels, même avec des risques de dérive importants, avec des associations qui n’ont pas les compétences pour faire des diagnostics, mais qui vont se permettre, dans un atelier, de dire : cet enfant a x trouble, a oublié son matériel parce qu’il est dyspraxique ou autre… vous voyez, avec des diagnostics très rapides, donc, des risques de dérive très importants. Voilà un deuxième grand défi pour nous.
Il faut vraiment réfléchir à comment s’attaquer aux causes profondes de ces problèmes de santé mentale. Cela implique aussi de repenser les pratiques scolaires. En tant que spécialiste en Science de l’Éducation, vraiment, je vois qu’il y a toute une série de pratiques de l’institution scolaire : soit de différenciations pédagogiques, d’évaluations, de sanctions, etc., qui peuvent contribuer à créer ces problèmes et qu’il faut remettre en question, interroger. Viser à travailler sur les causes profondes et pas sur les effets visibles des problèmes.
Donc, c’est un grand défi en lien aussi, avec les questions de formation des professionnels. Je ne peux que saluer les programmes de formation des professionnels, des acteurs scolaires, aussi, parce qu’il y a des grands besoins en termes de prise en charge, aussi, au sein de l’école, pour mettre en place les impératifs d’inclusion éducative. Ces stratégies de formation sont indispensables, aussi, pour s’attaquer, justement, aux causes profondes des problèmes.
