Capitalisation d'expérience « Permanences de proximité »

Sigles utiles :

• ASL : Ateliers sociolinguistiques
• FLE : Français langue étrangère
• CPAM : Caisse primaire d’Assurance Maladie

Contexte et enjeux

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) est une branche autonome et territoriale, rattachée à la Sécurité Sociale. Parmi les différents services de la CPAM de Paris, le pôle Permanences de proximité se déplace sur le territoire pour aller à la rencontre des assurés. A ces activités sont liés des enjeux de littératie en santé [1] , pour permettre aux assurés, et notamment aux personnes en situation de vulnérabilité, d’obtenir leurs droits, de comprendre le système de santé et d’utiliser les différents services de santé.

Le service Permanences de proximité a ainsi deux missions principales : 

• Des permanences d’accueil, organisées dans les agences de la CPAM et dans près de 35 structures associatives parisiennes. L’objectif est d’accompagner les personnes dans leurs démarches : traitement des dossiers, ouverture ou renouvellement de droits, orientation des personnes ayant des problématiques sociales (inaccessibilité alimentaire, violences, parcours migratoires traumatisants…).  
• Des interventions pédagogiques auprès des publics de structures partenaires (associations, services sociaux des hôpitaux, foyers de travailleurs migrants…) ainsi que de leurs salariés et bénévoles. Ces séances collectives (gratuites pour les partenaires) portent essentiellement sur l’accès aux droits, à la demande des structures ou sur proposition de la CPAM. 
  Les interventions peuvent être proposées auprès de différents types de publics, avec une priorité aux publics en situation de vulnérabilité : apprenants en ateliers sociolinguistiques (ASL), étudiants en français langue étrangère (FLE), personnes migrantes, jeunes ou adultes en situation de précarité, en insertion professionnelle, rupture familiale ou isolement social, etc.

En 2013, un nouveau schéma directeur de service a été mis en œuvre par la CPAM de Paris, sur la base d’un diagnostic de l’ensemble des actions sur le territoire : cartographie des partenaires existants (167), qui a fait état d’un manque de cohérence de l’offre. Plusieurs décisions en ont découlé :

• Harmonisation des offres d’interventions pédagogiques, désormais regroupées en « package ». En effet, il était possible jusqu’alors qu’un partenaire ait trois interlocuteurs différents au sein de l’Assurance Maladie (accès aux droits, accès aux soins et prévention), ce qui ne facilitait pas la mise en place d’actions et pouvait être préjudiciable pour les assurés quant à leur compréhension et utilisation du système de santé. 
• En 2015, la Mission partenariats a été créée, visant à formaliser les différents partenariats et proposer une offre harmonisée et adaptée aux objectifs et missions des structures.

L’Assurance Maladie travaille aujourd’hui à la transformation des accueils en agence et dans les centres de santé, concernant les missions d’orientation et d’accompagnement des personnes. Afin de privilégier le contact avec les agents, désormais les supports écrits (brochures et flyers) ne sont plus mis à disposition en libre-service, mais servent de supports donnés directement par un agent, adaptés à la demande et aux besoins de la personne. 

Par ailleurs, au niveau national les brochures et documents de l’Assurance Maladie ont également été revus, afin de mieux répondre aux principes de conception universelle [2]  et de littératie en santé.

Objectifs de la CPAM de Paris - Permanences de proximité, en matière de littératie en santé

• Permettre l’accès aux droits en matière de santé, notamment pour les personnes les plus vulnérables du point de vue de la littératie en santé
• Viser l’autonomie des personnes et leur permettre d’être acteurs de leur santé (empowerment [3] )
• Améliorer la littératie en santé des publics vulnérables
• Travailler sur les représentations de la santé et du système de santé, avec les publics comme les professionnels

Modalités d’action (selon les 5 domaines de la promotion de la santé - Charte d’Ottawa)

Ce schéma classe les actions développées dans le cadre du programme selon deux niveaux de lecture : 

• Selon les 5 axes de la promotion de la santé définis par la charte d’Ottawa
• Selon les publics concernés par chacune des actions : Grand public (en jaune-orange) ou professionnels (en vert)

Les modalités d’actions relatives à la « politique publique saine » et aux « environnements favorables » contribuent à établir un environnement « pro-littératie », défini comme un environnement favorable à la littératie en santé, qui soutient le développement et la mise en application des capacités de littératie en santé [Lemieux V., 2014].

Voir la page Méthodes du dossier Littératie en santé
Et notamment l'exemple Espace 19 - CPAM Paris

Quelques points notables des permanences de la CPAM, en matière de littératie en santé

• Actions concentrées sur les publics vulnérables. Les missions de la CPAM de Paris s’adressent à tous les parisiens, mais celles du service Permanences de proximité se concentrent sur les publics précaires et/ou vulnérables en matière de littératie en santé.
• Travail sur l’autonomie des personnes, afin de les rendre actrices de leur santé et de les sécuriser. En agence, lorsque cela est possible, les agents prennent le temps d’accompagner les assurés dans leurs démarches physiques ou numériques et cherchent à développer leurs compétences. Certaines interventions sont par ailleurs consacrées à la visite des agences, avec à la suite des conseils et informations sur l’accès aux droits et la prévention. Ces séances sécurisent les personnes qui peuvent prendre le temps de s’emparer de la borne « Elle ne se dit pas "Il y en a plein qui attendent derrière moi, je ne sais pas faire et je fais perdre du temps aux autres" ».
• Explication des valeurs de solidarité du système de santé. La culture administrative, le régime et le système de santé sont différents d’un pays à l’autre et certaines personnes découvrent en France un régime solidaire. Il est alors intéressant de mettre en parallèle ces différents systèmes de santé. Cela permet de mettre l’accent sur la solidarité et la responsabilité de chacun vis-à-vis du régime de la Sécurité sociale, et surtout de mieux le comprendre et se l’approprier pour en bénéficier au mieux. 
• Liens avec les dispositifs de prévention de l’Assurance Maladie. Même si un autre service de la CPAM est en charge des questions de prévention, les interventions concernant l’accès aux droits sont l’occasion de présenter certains dispositifs de prévention de la CPAM de Paris, afin de favoriser l’utilisation de tous ses services et offres. 
• Enjeux d’inclusion numérique. Une partie des offres de l’Assurance Maladie est numérique et de nombreuses démarches s’effectuent en ligne (ameli.fr) ou sur des bornes en agence. Cela demande des compétences en littératie numérique [4] , en plus d’autres compétences. La CPAM intervient donc sur ces questions, avec des médiateurs en pédagogie numérique lorsque cela est possible, en aidant les personnes à utiliser le site ameli.fr ou l’annuaire santé sur des ordinateurs, des smartphones ou les bornes numériques. Après avoir montré la manipulation, l’animateur demande aux personnes de refaire la démarche qu’elles viennent d’accomplir, pour s’assurer de leur compréhension. Tout en s’adaptant à leurs attentes : « si la personne dit ‘moi le numérique je n’en veux pas’, on abandonne le numérique et on le fait de manière traditionnelle ». Et en agence, les agents restent disponibles pour les personnes qui ont de grandes difficultés à utiliser ces technologies.
• Liberté d’expérimentation et de mise en œuvre pour les services Permanences et Partenariats, tout en appliquant les directives nationales et locales, avec une grande confiance de la direction de la CPAM de Paris. Notamment, ils privilégient la qualité d’interventions ciblées, ce qui favorise le développement de la littératie en santé pour les publics touchés. « On peut organiser une manifestation, accueillir 500 personnes. Mais si ce ne sont pas les bonnes 500 personnes, si je ne donne pas la bonne information, cela ne servira à rien. Alors qu’un atelier avec 15 personnes, on va passer 2h, et elles auront compris pourquoi elles devaient avoir la carte vitale, se soigner, à quoi sert une mutuelle… » 

En agence, pendant une permanence en langue des signes, une dame ne comprenait pas pourquoi elle n’était pas bien remboursée. L’agent, interprète en langue des signes, lui a alors expliqué qu’elle avait consulté un praticien conventionné secteur 2 [5] alors qu’elle a une petite mutuelle. La dame s’est alors demandé comment elle allait pouvoir dire à son médecin de la diriger vers des médecins conventionnés secteur 1 [6] . En effet, en plus d’avoir des difficultés verbales liées à son handicap elle a eu peur de fâcher son médecin. L’agent, qui avait un peu de temps, a alors proposé un petit jeu de rôle pour réfléchir ensemble à la manière de donner l’information au médecin.

Comment le service œuvre au renforcement du niveau de littératie en santé des publics vulnérables, afin de leur permettre de…

Comment s’approprier certains éléments du programme ? 

Freins identifiés par la structure, et comment les éviter ou les réduire

Complexité de la thématique et parfois représentations « fausses », voire négatives

Multiplicité des types de publics et des niveaux de littératie en santé

Pas de médiateurs ou de traducteurs de la CPAM (directives nationales), sauf pour les personnes sourdes ou malentendantes.

Difficulté de créer ou sélectionner des visuels et outils qui font sens pour tous.

Manque de moyens humains et financiers

Leviers  de réussite, pour favoriser la prise en compte et le renforcement de la littératie en santé

Développement et renforcement de la littératie en santé des partenaires, et modification de leurs représentations (santé, système)

Afin que ceux-ci participent avec la CPAM au développement de la littératie en santé des publics, la sensibilisation des professionnels aux enjeux de santé globale et au fonctionnement du système est un levier majeur. Cela leur permet de faire le lien avec des questions sociales (hébergement, insertion professionnelle, scolarité ...), de mobiliser les personnes et de les orienter. « Il faut que nos interlocuteurs du monde social soient à niveau. C'est-à-dire, c’est quoi la santé ? A quoi ça sert dans un parcours d’insertion professionnelle, d’insertion sociale ? Et comment je peux capter l’attention, mobiliser les personnes autour de leur santé ? »

Rôle primordial des partenaires

La CPAM s’appuie fortement sur les ressources des associations et sur la confiance que leur portent leurs bénéficiaires.

En complément des formations proposées aux professionnels, les relations partenariales interviennent à toutes les étapes des interventions pédagogiques, et sont un levier majeur pour prendre en compte le niveau de littératie des personnes et le développer :

• En amont des interventions, les partenaires peuvent préparer les séances (vocabulaire…), informent la CPAM sur les publics et difficultés rencontrées et font remonter les questions des usagers, afin que la CPAM puisse adapter son intervention.
• La CPAM demande qu’un partenaire (médiateur, bénévole…) soit présent lors des séances pour faire le lien, répondre aux questions et éventuellement traduire. Cela facilite le déroulement de l’intervention, mais aussi la continuité avec les équipes. « Ils sont capables, soit de reprendre l’information et de remettre sur les bons rails, soit d’en discuter et d’aller chercher ensemble ».
• La CPAM s’appuie sur les différentes compétences des partenaires, par exemple les compétences spécifiques des médiateurs en pédagogie numérique.

Démarche d’« Aller vers », ligne de conduite de l’ensemble des démarches du service

La CPAM se déplace directement dans les associations de proximité (permanences et interventions), dans le but de toucher des publics qui ont plus de difficultés à se rendre en agence pour des raisons de précarité, de particularité de vie, de craintes ou de manque de connaissance. Cela permet également de s’appuyer sur des partenaires du territoire qui ont une bonne connaissance des publics et des locaux adaptés, et facilite l’ouverture et le suivi des droits des bénéficiaires de ces associations.

Evaluation du niveau de littératie et de littératie en santé, afin d’anticiper sur les outils les plus adaptés à chaque groupe

Les échanges entre la CPAM et ses partenaires permettent d’identifier les difficultés rencontrées par les bénéficiaires des interventions, du point de vue de la langue écrite et orale, des différences culturelles, des conditions de vie pouvant influer sur leurs rapports à la santé et aux droits, etc. Et en début d’atelier, les conseillères sociales évaluent de manière indirecte le niveau de compréhension, pour adapter leurs discours à chacun.

Posture favorable à l’échange et l’apprentissage

• Présentation mutuelle. Dans le cadre des interventions pédagogiques, la CPAM prend toujours un temps de présentation de chacun (intervenants et participants) et pose des questions préalables pour lancer les échanges. De la même manière, elle souhaite que la thématique abordée soit toujours annoncée par le partenaire en amont.
• Posture d’écoute et d’apprentissage réciproque. Il s’agit de ne pas considérer que le savoir est descendant mais que l’animateur a aussi à apprendre. « En général on se rend compte que ce que dit la personne c’est totalement juste ». Prendre le temps d’écouter, donner la parole aux personnes et s’appuyer sur leurs expériences, leurs parcours de vie et leurs pratiques pour s’adapter à elles. « Quand on fait des interventions auprès des publics précaires, on doit partir aussi, à un moment, de l’expérience de la personne parce que, forcément, il faut s’adapter à la personne. ».

Accompagnement oral des supports écrits

En agence, les plaquettes et les brochures sont données uniquement à la suite d’un entretien individuel, pour répondre à un besoin précis. Au cours des interventions, les supports écrits (documents administratifs, questionnaires…) sont expliqués oralement. Et volontairement, les intervenants utilisent les supports officiels de l’Assurance Maladie et les logos institutionnels pour qu’ils soient bien repérés par les personnes. « Ils auront compris que ça vient de l’Assurance Maladie, qu’ils peuvent l’ouvrir [les courriers] et que s’ils ne comprennent pas, il faut qu’ils demandent à quelqu’un à quelqu'un d'extérieur qui puisse comprendre pour les orienter ».

Entretien vidéo avec Laurence Millet et Samuel Laurier

« On n'avait pas conscience qu'on faisait de la littératie en santé »

Laurence Millet, conseillère sociale 

Je n’avais pas le sentiment d’identifier comme de la littératie en santé ce qui est fait dans les interventions pédagogiques.

C’est plus pour moi comme une stratégie sur comment faire accéder les gens à la compréhension, en fonction du public qu’on va rencontrer. Donc ça va être les difficultés linguistiques qui se présentent : comment non pas les contourner mais faire avec, travailler en simplifiant le vocabulaire, en utilisant des outils plus visuels, en travaillant sur ce qui est perçu par les personnes (est-ce qu’elles peuvent elles-mêmes l’expliquer ?).

Donc je n’identifie pas comme de la littératie en santé mais comme une adaptabilité qu’on doit avoir à chaque groupe, qui va être différente en fonction du niveau de compréhension du groupe. Et même quand on a affaire à des groupes qui sont totalement francophones, comment on peut faire comprendre le système qui n’est pas si simple.

Ce n’est pas seulement un problème linguistique parfois, c’est aussi une stratégie d’amener à comprendre chaque étape, par exemple une progression plutôt pédagogique de compréhension d’un système qui peut être complexe.

Samuel Laurier -  Responsable partenariats

Effectivement à la CPAM de Paris on n’avait pas conscience qu’on faisait de la littératie en santé. On était un peu comme Monsieur Jourdain en en faisant sans le savoir.

Si on devait avoir une stratégie, c’est une stratégie complexe. C’est de faire comprendre effectivement que l’Assurance Maladie ce n’est pas que l’accès aux droits c’est aussi pas mal de choses et que notre stratégie serait que les personnes deviennent actrices de leur santé.

Avec un vaste domaine. C’est comprendre le système de soins, le système de santé, l’offre de soins, les droits. Et puis sur les problématiques de prévention en santé, comment je peux capitaliser sur ma santé pour que dans mes projets de vie cela m’aide à investir ma vie et mes projets.