Capitalisation d'expériences « Contrat local de santé (CLS) 2023-2028 de Vitry-sur-Seine »

 

Présentation du dispositif

Contexte historique

La réflexion sur la création d’un Contrat local de Santé ^[1] (CLS) au sein de la Ville de Vitry-sur-Seine (Val-de-Marne) a été amorcée en 2013, par la volonté politique de l’élue à la santé. 

Le 1^er CLS est signé en 2020 (2019-2021), piloté par le Service Promotion de la Santé (SPS) de la direction de la Santé. La crise sanitaire Covid-19 va profondément perturber la mise en œuvre du CLS en 2020 et 2021.

En 2022, le service SPS amorce la réflexion sur le renouvellement du CLS, au travers de 3 ateliers bilan avec les partenaires concernés. La question de l’implication de ces derniers dans le dispositif s’avère être un point central, certains d’entre eux estimant ne pas s’être sentis suffisamment partie prenante. De ce fait, le diagnostic de santé qui a suivi, a été réalisé de manière collaborative avec des acteurs institutionnels et du milieu associatif. Ce diagnostic collaboratif a été l’occasion de construire ou renforcer des liens avec les partenaires locaux, qui avaient été fortement dégradés du fait de la crise sanitaire. 

Après validation par les élus des axes stratégiques, des ateliers de travail thématiques ont été lancés avec les partenaires jusqu’à juin 2023. Ces ateliers ont permis d’élaborer les axes stratégiques et opérationnels du futur CLS avec des outils d’intelligence collective^[2].

« Le fait que les ateliers ont été faits de manière collaborative, ça a vraiment permis qu’ils se sentent partie prenante de ce dispositif, qu’ils essaient de trouver leur place. »

Dans la continuité, les groupes de travail sur chacun des axes thématiques se sont lancés courant 2023 avec les partenaires identifiés lors des ateliers de travail, ou déjà mobilisés. Et une présentation en plénière a eu lieu en septembre 2023 auprès d’environ 80 partenaires du CLS, afin de lancer officiellement le dispositif et permettre aux acteurs de s’approprier les fiches-actions. 

Depuis décembre 2023, la coordinatrice du CLS, par ailleurs Responsable du service SPS, est absente pour un congé longue durée, avec une date de retour plusieurs fois repoussée. La chargée de projets senior a pris sa place en intérim, et l’équipe du service s’est réorganisée pour assurer la bonne mise en œuvre du Contrat local de santé.

Structuration du Contrat local de santé

Le second CLS de Vitry-sur-Seine est structuré selon une approche thématique, articulée autour de 7 axes, chacun pouvant inclure des spécificités populationnelles.

L’objectif général est l’amélioration de la santé des Vitriots par des projets partenariaux et une meilleure coordination entre les acteurs du sanitaire, du médico-social et de la prévention. Bien que le partenariat ne soit pas un axe du CLS (voir l’exemple du CLS et ASV de Cergy-Pontoise), la question du partenariat intersectoriel est au centre de ce dernier. Le CLS intègre les principes de la Santé dans toutes les politiques^[3], et de la prise en compte dans chacun des axes thématiques des déterminants sociaux et environnementaux de la santé. 

Ces approches se matérialisent de manière concrète dans la construction même des 7 groupes de travail thématiques : presque chaque groupe est co-piloté par le service SPS et par un professionnel d’un autre secteur que la santé. Ce qui permet d’intégrer la vision selon laquelle la santé des populations ne dépend pas uniquement du champ de la santé publique, mais également de bien d’autres champs d’intervention. 

Le CLS fonctionne ainsi sous forme de groupes de travail (GT), instances de réflexion opérationnelle, qui permettent de décider, co-construire et suivre la mise en œuvre des actions : un groupe de travail par axe thématique.

 

Objectifs du CLS en matière de partenariat

Certains principes fondateurs du CLS sont spécifiquement relatifs au partenariat :

• Adopter une approche intersectorielle : faciliter les démarches transversales, pour dépasser les fonctionnements cloisonnés en mobilisant une pluralité d’acteurs issus du champ sanitaire et des autres politiques publiques, et en associant les habitants.

• Développer l’articulation CLS / Politique de la Ville : démarche complémentaire avec les actions découlant des différents contrats partenariaux signés sur le territoire.

• Définir une stratégie locale d’intervention cohérente avec celles des autres échelons d’intervention (départemental, régional, national), pour agir efficacement sur les Inégalités Sociales et Territoriales de Santé et l’ensemble des enjeux de santé.

   

Parties prenantes du CLS, formes des partenariats intersectoriels

Un CLS fondé sur différents types de partenariats

Les spécificités du CLS de Vitry-sur-Seine, renforcées depuis décembre 2023, sont que sa mise en œuvre repose sur une équipe et non sur une seule personne, et que l’équipe santé s’appuie sur des co-pilotes « experts ».

Les modalités de partenariats avec le CLS 

Le modèle ci-après se réfère aux quatre niveaux de la collaboration entre les secteurs^[4], construit par la Chaire de recherche du Canada. Sont ici classées les modalités du partenariat, en les transposant au CLS de Vitry-sur-Seine, avec quelques exemples illustratifs (non exhaustif).

Modalités de partenariats de projet

A noter que le Contrat local de santé, du fait de ses missions, est communément appelé « dispositif de coordination territoriale », coordination étant entendue au sens large. Dans le modèle ci-dessous, la coordination est une des modalités bien spécifique du partenariat.

Comment s’approprier certains éléments du programme

Il existe une forte disparité en termes de dynamiques partenariales sur les 7 axes thématiques. Quatre groupes de travail fonctionnent très bien, avec des partenaires nombreux et assidus, une périodicité de rencontres forte et des actions concrètes développées. Et à l’inverse, d’autres tournent au ralenti voire sont au point mort. Ces disparités en termes de fonctionnement, avec des causes diverses, permettent de tirer des enseignements sur ce qui peut favoriser ou au contraire freiner le partenariat. 

Leviers pour favoriser les dynamiques partenariales 

Le CLS comme faisant partie d’une mission large de promotion de la santé 

Coordination du CLS par la Responsable du Service Promotion de la Santé, et co-portage par une équipe, avec des compétences complémentaires  Le choix a été fait de confier la coordination globale du CLS à la responsable du service, et non à un·e chargé·e de projet comme cela se fait fréquemment ailleurs. Cela permet une transversalité et « une vision d’ensemble à n’importe quel moment. » Par ailleurs, le co-portage du dispositif entre plusieurs personnes du service est gage de réussite pour les groupes de travail, d’autant que les 5 membres du service possèdent un master de santé publique et des compétences complémentaires. « Le CLS c’est à la fois une mission individuelle et collective. C’est une ressource incroyable par rapport à d’autres villes où j’ai pu rencontrer d’autres coordos. On est une équipe ! Moi, je fais la coordination globale, mais j’ai une vision sur ce que font les unes et les autres, et je ne suis pas tout le temps là dans les groupes de travail. »

Articulation du CLS avec les autres missions du service SPS Le Contrat local de santé ne constitue qu’une partie des missions du service : « La manière dont je pense le CLS, c’est un peu une toile de fond, mais ce n’est pas omniprésent ». Des articulations existent entre le CLS et les autres actions : formation et accompagnement des professionnels, actions de terrain…. Cela favorise la cohérence des actions sur le territoire, les dynamiques partenariales, les liens formels et informels, les échanges de pratiques, et donne de la légitimité aux pilotes des groupes de travail.

Savoir identifier les partenaires pour des groupes de travail efficaces

Partir de l’existant, et savoir saisir les opportunités Certains axes thématiques sont travaillés depuis plusieurs années à Vitry-sur-Seine. Les partenaires sont ainsi souvent déjà « tout-trouvés », et ont une forte habitude à travailler ensemble, ce qui favorise nettement l’assiduité des acteurs aux GT et la mise en œuvre de projets : gain de temps, utilisation de leurs savoirs expérientiels, habitudes communes… Ces groupes « historiques » sont ceux qui sont les plus assidus et productifs, ce qui démontre que le temps est l’un des moteurs du partenariat.  Par ailleurs l’intégration de nouveaux partenaires dans les groupes de travail se fait parfois suite à des rencontres informelles du service SPS. « Ma collègue m’appelle la VRP du service ! Je suis toujours curieuse d’aller voir ce que font les uns et les autres, et ça permet d’enrichir, éventuellement, les groupes de travail. »

Identifier ce que viennent chercher les partenaires pour que la dynamique ne s’essouffle pas Lorsque les partenaires ne sont pas immédiatement identifiés, l’important est de trouver des partenaires « pertinents » pour le groupe. C’est-à-dire des acteurs qui sauront apporter une plus-value pour enrichir les réflexions du groupe, et pour que les partenaires déjà présents y trouvent de l’intérêt.  Il est ainsi important d’identifier ce que chaque acteur vient chercher, et que ces attentes se rejoignent (publics ou objectifs communs, ou complémentaires) : acculturation sur la thématique, partage d’expériences, recherche de contacts, volonté de créer des projets communs…

Des groupes de travail diversifiés et interactifs, favorisant la mobilisation et la co-production de projets communs

Une adaptation à la dynamique de chaque groupe de travail indispensable Alors que la fréquence envisagée des groupes de travail était trimestrielle, les co-pilotes s’ajustent au fur et à mesure : selon les mobilités professionnelles, le nombre et la motivation des partenaires, les actions envisagées ou non, etc. Pour un axe, le choix a volontairement été fait de limiter à une seule rencontre annuelle pour ne pas lasser les partenaires, alors que d’autres GT se rencontrent 3 à 4 fois par an.

Des techniques d’animation pour favoriser la mobilisation, les échanges et l’appropriation Chacune des rencontres (ateliers de co-construction, plénière, groupes de travail…) est toujours construite à partir de techniques d’animation interactives, utilisant les dynamiques du jeu ou de l’intelligence collective. Cela favorise l’interconnaissance, l’appropriation des informations échangées ou co-construites, la convivialité, et au final renforce la dynamique partenariale sur le long terme.

Des interventions d’experts pour mobiliser, acculturer et valoriser les partenaires Une partie du temps lors des groupes de travail (maximum 1h) est consacrée à l’intervention d’experts sur la thématique (externes ou membres du GT). Plusieurs formats ont été proposés : acculturation sur un domaine précis suivie d’échanges avec le groupe (ex. sociologue pour parler du chemsex *), présentation d’outils (ex. appels à projet avec le Réseau ÎSEE), jeu pédagogique (ex. jeu sur le HPV-papillomavirus avec le CRIPS). Dans certains cas, ces interventions ont permis la mise en œuvre de projets communs, comme la réponse à un appel à projets sur les punaises de lit suite à l’intervention du Réseau ÎSEE.  * Le chemsex – de l’anglais chemical et sex – est défini comme l’usage de substances psychoactives illicites lors de rapports sexuels. Cette pratique vise à faciliter, à prolonger et à améliorer les rapports, pour en retirer plus de plaisir et un sentiment de performance.

Des liens informels qui complètent et enrichissent les relations formalisées Pour que la dynamique partenariale fonctionne bien, ne s’essouffle pas et que des occasions de projets communs se créent plus facilement, les pilotes des GT ne négligent pas les liens informels en-dehors des réunions. Ce maintien du lien passe par des invitations mutuelles à des évènements ou réunions, l’envoi rapide d’actualités repérées (mail, réseaux sociaux), etc.

Freins en matière de partenariat, et comment les éviter ou les réduire

Une dynamique fragile car dépendante des pilotes et acteurs clé

Absence de la coordinatrice CLS / Responsable SPS Elle a été absente à partir de novembre 2023, au moment du lancement effectif du CLS-2, avec un retour plusieurs fois reporté. « C’est aussi l’instabilité d’un retour potentiel ou pas, qui crée ce flou artistique : on ne va pas relancer quelque chose et le faire incarner par quelqu’un si, finalement, dans deux mois, c’est incarné par quelqu’un d’autre. »

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Le poste a été presque immédiatement pris en charge par une chargée de projets senior du service, en poste depuis 2021, qui avait une bonne connaissance des enjeux et du territoire.  Et le pilotage des GT a été réparti au sein de l’équipe.  Cette structuration a permis une certaine continuité, même si certains groupes ont pu pâtir de cette situation.

Départs de certains pilotes ou acteurs clé 4 groupes sur 7 se trouvent déstabilisés par des mobilités professionnelles de ceux·celles qui avaient un rôle clé dans les GT (cf p.7), ou par le fait qu’il manque un acteur clé en raison d’un poste vacant (ex. Directeur des sports sur l’axe Sport-Santé).  Cela désorganise la coordination des GT, la mise en œuvre de projets, et aussi l’accès à l’information : « On a perdu notre point d’entrée, notre partenariat avec les partenaires associatifs et internes qui travaillaient avec la petite enfance. Il va se passer des choses et on ne saura pas forcément quoi. »

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Le degré de déstabilisation dépend de la manière dont se passe le GT. Si le groupe est bien constitué et fonctionne très bien, une vacance de co-pilote va pouvoir être compensée. Sinon, cela conduit à une mise en stand-by, et à une réflexion sur un éventuel réajustement adapté à la situation (temporalité, objectifs…).  Pour continuer à savoir ce qui se passe sur le territoire, le service SPS va « à la pêche aux infos », notamment en s’invitant dans des réunions ou évènements de partenaires.

Des partenariats majoritairement « informels », sans convention ni financement En-dehors de l’une des structures, tous les co-pilotes et partenaires s’impliquent dans le cadre de leurs missions propres, donc financés par leurs structures (Ville ou externes). Cela peut fragiliser le CLS en cas de départ de la personne mobilisée, car rien n’est formalisé et la collaboration est « personne -dépendante ».

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Plus le service SPS crée de liens avec les services de la Ville ou les partenaires externes, que ce soit dans le CLS ou via les missions du service (accompagnement, formation…), moins grand est le risque que le lien se perde en cas de départ d’un partenaire.

Une mobilisation parfois difficile de certains partenaires

Complexité à approcher certains acteurs Le CLS a du mal à intégrer certains types de professionnels aux GT : manque d’habitudes avec le SPS (ex. centres sociaux, habitants) ou du fait de lourdeurs organisationnelles qui rendent complexe l’identification de la bonne personne (ex. infirmières scolaires).

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Cela peut aider de passer par des intermédiaires, comme la cheffe de projet Politique de la ville pour les centres sociaux, ou l’infirmière coordinatrice de la DSDEN. Et aussi d’accrocher les acteurs par un projet concret (ex. questionnaires élèves), pour inciter à intégrer le groupe de travail dans un second temps, une fois que la relation est établie.

Difficultés à maintenir certains partenaires dans la dynamique Certains partenaires qui s’étaient impliqués au départ ont fini par se désengager, par manque de temps ou manque de sens (les orientations ne correspondaient pas à leurs attentes). S’il s’agit d’acteurs clé pour bien connaitre ce qui se passe sur le territoire et agir, cela peut être problématique.

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Pour continuer à se tenir informés et garder le lien en limitant le temps pour les partenaires, les pilotes du SPS assistent à leurs réunions. Et à l’inverse, les comptes-rendus continuent à être envoyés pour informer sur le CLS, a minima. La question du réajustement de l’axe peut se poser, afin de mieux répondre aux besoins de chacun : à discuter avec le comité de pilotage (signataires).

Complexité à intégrer des habitants ou collectifs d’habitants Le CLS n’a pas su intégrer directement des habitants dans les GT, par crainte du côté chronophage et par manque d’habitudes. Une association d’habitantes a intégré le groupe Violences faites aux femmes, mais s’est désengagée ensuite, ne trouvant pas sa place au milieu d’un groupe de professionnels. « Difficultés à faire cohabiter des personnes avec des cultures professionnelles différentes. »

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« Je n’ai pas su trouver le moyen de faire en sorte qu’elles trouvent leur place au sein du groupe, du collectif. Parce que ça parle de projets…  Je pense qu’on est toutes dans une dynamique professionnelle, on travaille avec des acteurs, on a un vocabulaire assez administratif, tous ces biais qui peuvent faire, qu’au final, si tu ne les as pas, ces codes-là, tu peux te sentir un peu à côté de la plaque. »

Évaluation de la dynamique partenariale

La démarche d’évaluation est intégrée au Contrat local de santé 2023-2028, avec l’objectif d’évaluer les actions mais également la stratégie globale du CLS, et en s’appuyant sur le référentiel d’évaluation des CLS de l’ARS Ile-de-France. Cette évaluation globale aura lieu à la fin du CLS-2, de manière collaborative avec des outils d’intelligence collective. 

Par ailleurs, le CLS envisage de réaliser un bilan à mi-parcours (courant 2025), pour mieux comprendre les raisons expliquant les difficultés d’implication de certains partenaires. Des entretiens individuels sont prévus, notamment sur l’axe « Accès aux droits, aux soins et à la prévention ». Il s’agira d’identifier les missions de chacun et les actions menées sur le territoire, ainsi que les besoins, et d’explorer les possibilités de collaboration dans ce champ (au sein du groupe de travail ou par d’autres collaborations). A l’issue de ces entretiens, des ajustements éventuels pourront être apportés au CLS et dans les modalités de collaboration.

Modalité d'action du projet selon la Charte d'Ottawa

Ce schéma se réfère au cadre d’action de la promotion de la santé, et résume les actions développées selon deux niveaux de lecture : 

• selon les 5 axes de la promotion de la santé définis par la Charte d’Ottawa
• selon les publics concernés par chacune des actions

 

Notes

Sigles utiles : 

• ARS : Agence régionale de Santé

• CLE : Conseil local de l’environnement

• CLS : Contrat Local de Santé

• CLSM : Conseil local de Santé mentale

• CLSPD : Conseil local de sécurité et de prévention de la délinquance

• CPTS : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé

• DSDEN : Direction des Services Départementaux de l'Éducation nationale

• ISS : Inégalités sociales de santé

• ISTS : Inégalités sociales et territoriales de santé

• GT : Groupe de travail

• MCAMTS-94 : Maison Commune des Addictions, des Troubles Mentaux et de la Santé 94 Ouest  

• PRS : Projet Régional de Santé

• SPS : Service Promotion de la Santé de la Ville de Vitry-sur-Seine

• QPV : Quartier Politique de la Ville